استانداری ایلام

فرم ثبت شکایات

باسلام
فرم زیر جهت ثبت شکایت شما در سامانه الکترونیکی استانداری ایلام می باشد
لازم به ذکر است درصورتی که اطلاعات وارد شده (فیلدهای اجباری) نامعتبر باشد ترتیب اثر داده نمی شود


نام و نام خانوادگی
نام پدر
کد ملی کدملی
شماره تلفن
شماره موبایل
آدرس
میزان تحصیلی
شغل
نام واحد سازمانی مورد شکایت
آیا در رابطه با شکایت خود مدرکی دارید؟
آیا در مراجع دیگر اقدام به طرح درخواست یا شکایت کرده اید
در صورت مثبت بودن سوال قبل نام مرجع را بیان کنید
آیا سابقه طرح شکایت از این دستگاه را داشته اید؟
تاریخ و شماره درخواست یا شکایت در مرحله قبل روز ماه سال
تصویر مدارک مربوطه
خلاصه موضوع شکایت
فیلد امنیتی